Директору МБОУ СОШ №5 г. Невьянска
Шахурину Сергею Валентиновичу
гр.__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителей, или законных представителей,

____________________________________________________________,
или поступающего достигшего возраста 18 лет - полностью)

проживающих по адресу (фактическое проживание) ________________
____________________________________________________________
адрес регистрации_____________________________________________
____________________________________________________________
контактный телефон _________________________________________
адрес электронной почты ______________________________________

Заявление
Прошу принять моего ребенка _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения ребенка: «______» __________________ ___________ года
Место рождения ребенка: ___________________________________________________________,
проживающего по адресу ___________________________________________________________,
зарегистрированного по адресу: ______________________________________________________,
в _____________ класс муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения
средней общеобразовательной школы №5 Невьянского городского округа (МБОУ СОШ №5
г. Невьянска), для обучения по образовательной программе среднего общего образования.
Имею / не имею (нужное подчеркнуть) право внеочередного, первоочередного или преимущественного
приема
Имею /не имею (нужное подчеркнуть) потребность ребенка или поступающего в обучении по
адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с
заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида)
в соответствии с индивидуальной программой реабилитации.
Согласен на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе _________________
(подпись родителя (законного представителя), в случае необходимости обучения ребенка по
адаптированной образовательной программе)
Согласен на мое обучение по адаптированной образовательной программе __________________ (подпись
поступающего, достигшего возраста 18 лет, в случае необходимости обучения поступающего по
адаптированной образовательной программе)
В качестве родного языка при изучении учебных предметов «Родной язык», «Литературное чтение на
родном
языке»
выбираю
____________________________________________________________________________________________
С Уставом МБОУ СОШ № 5г. Невьянска, с лицензией на право образовательной деятельности, со
свидетельством о государственной аккредитации, с правилами приема в МБОУ СОШ № 5 г. Невьянска,
с предложенной образовательной программой, с документами, регламентирующими организацию
образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен.
____________________

____________________

(подпись родителей, законных представителей или поступающего достигшего возраста 18 лет)
Даю согласие на использование и обработку персональных данных моих и моего ребенка, в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (данные свидетельства о рождении
ребенка, СНИЛС ребенка, данные медицинской карты ребенка, данные об успеваемости ребенка, паспортные
данные родителей, СНИЛС родителя, должность и место работы, адрес проживания, контактные телефоны, e-mail).
Я даю согласие на использование персональных данных своего ребенка в целях обеспечения образовательной
деятельности, медицинского обслуживания, ведения статистики, использование данных в ЕГИССО.
_________________
_________________
(подпись родителей, законных представителей или поступающего достигшего возраста 18 лет)